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■お客様について
お名前(漢字)※
姓
名
お名前(ひらがな)※
姓
名
生年月日※
明治
大正
昭和
平成
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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54
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56
57
58
59
60
61
62
63
64
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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27
28
29
30
31
日
性別※
男
女
■お住まいについて
(※申告の詳細なご意見などありましたら末尾に記入欄がございます。)
郵便番号
-
都道府県※
選択して下さい
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
奈良県
和歌山県
兵庫県
※上記の府県にご在住のお客様を対象とさせていただきます。
市・区・町村※
番地※
マンション名など
自宅電話番号※
携帯電話番号※
居住種類
持家(本人名義)
持家(共有持分名義)
持家(他人名義)
賃貸
居住年数
1年
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年
11年
12年
13年
14年
15年
16年
17年
18年
19年
20年
21年
22年
23年
24年
25年
26年
27年
28年
29年
30年
31年以上
住居の名義
本人
妻
子
父・母
その他
ローン残高
万円
同居家族人数
ご本人含め
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10〜
人
同居家族構成
同居のご家族すべてにチェックを入れてください。
配偶者
内縁(配偶者)
子供
実父
実母
義父
義母
兄弟・姉妹
祖父・祖母
その他
■お仕事について
勤務者※
ご本人
配偶者
その他
職種※
会社員(正社員)
派遣・出向・嘱託
公務員
自営業
パート・アルバイト
主婦
年金
事業主
会社名※
(年金の場合年金と記入)
自営業の場合
確定申告を
している
していない
勤務先電話番号※
会社住所
会社社員数
1〜20人
21〜50人
51人〜100人
101〜500人
501人以上
名
勤続年数※
年
保険証区分※
社会保険
国民保険
共済・組合
未加入
給料※
月
万円 (年金の場合 月単位の金額を記入)
税込み年収※
年
万円 (年金の場合 年単位の金額を記入)
■ご利用希望金額について
ご希望プラン※
振込ローン
不動産担保ローン
事業者ローン
※確定申告をされている個人事業主のみ申し込み可能になります。
ご希望金額※
万円
ご利用目的※
物品購入
レジャー
生活費
飲食交際費
教育資金
ローン返済
医療費
冠婚葬祭
他社一本化
その他
他社利用※
件
万円
お申込み店舗※
梅田店
吹田店
奈良店
■審査結果について
ご希望連絡先※
携帯電話
ご自宅電話
勤務先電話
eメール(アドレス必須)
eメールアドレス※
ご希望連絡時間※
特に指定しない
9時半〜10時
10時〜11時
11時〜12時
12時〜13時
13時〜14時
14時〜15時
15時〜16時
16時〜17時
17時〜18時
■ニチデンをどちらでお知りになりましたか?(ひとつお選びください)
※
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■ご質問、上記記入事項の補完などございましたらご記入ください。
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